Acerca del autor

 José A. Briceño Polacre, MD, MgSc, PhD, FSCCT

José A. Briceño Polacre, MD, MgSc, PhD, FSCCT

Médico cirujano, Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imágenes, y Doctor en Ciencias Médicas, de la Universidad del Zulia, en Venezuela. Miembro de las sociedades RSNA, SILAN, SCCT y del Comité Ejecutivo de Latinsafe. En la actualidad es director del Postgrado de Radiología del Hospital Universitario de Valera, y presidente de la Sociedad Venezolana de Radiología y Diagnóstico por Imágenes (SOVERADI).

Adelantos en colonoscopia virtual y tratamiento del cáncer colorrectal

En Europa Occidental y los Estados Unidos, el carcinoma colorrectal (CCR) sigue siendo la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer. En Bélgica, cada año se diagnostican 7.700 nuevos cánceres colorrectales. En 2008, aproximadamente 432.414 ciudadanos europeos recibieron un nuevo diagnóstico de CCR.

La mayoría de los cánceres se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos, precursores benignos con una fase premaligna relativamente larga. Los adenomas pueden variar en tamaño, pero aquellos ≥10 mm y / o con ≥25% de histología vellosa y/o displasia de alto grado tienen la asociación más fuerte con la malignidad y se denominan adenomas avanzados. Se estima que la transición de adenoma a carcinoma lleva al menos 10 años.

Varios estudios han demostrado que la eliminación de adenomas (por ejemplo, a través de un programa de cribado de CCR) da como resultado una menor incidencia de CCR y mortalidad relacionada con CCR posteriormente, por la interrupción de la vía adenoma-carcinoma. Los programas de detección también pueden reducir la mortalidad relacionada con el CCR (pero no tienen efecto sobre la incidencia) mediante la detección de cánceres asintomáticos, que tienden a estar en una etapa más temprana y, por lo tanto, se asocian con un pronóstico y una supervivencia mejorados. El impacto del cribado del CCR se maximiza en los programas basados ​​en la población, que es más eficiente y menos costoso que el cribado oportunista.

Las pruebas de detección de CCR potenciales se pueden dividir generalmente en dos categorías: directa e indirecta. Las pruebas basadas en materia fecal (prueba de sangre oculta en heces de guayaco, gFOBT, inmunoquímica fecal, FIT, de ADN fecal) indirectamente diagnostican cánceres y adenomas grandes al detectar sus subproductos (sangre, ADN) en las heces. Dichos exámenes no son invasivos, y en el caso de FBOT / FIT son simples de realizar y relativamente baratos. Sin embargo, debido a que los cánceres pueden no sangrar o solo sangrar intermitentemente, deben repetirse con frecuencia (por ejemplo, cada dos años). Además, aproximadamente el 50% puede ser falso positivo, lo que lleva a derivaciones innecesarias para una colonoscopia posterior. Quizás lo más importante es que las pruebas indirectas favorecen la detección del cáncer en lugar de los adenomas y, por lo tanto, ofrecen menos oportunidades de influir en la incidencia del cáncer.

Las pruebas directas, como la sigmoidoscopía flexible, la colonoscopia y la colonoscopia virtual o colonoscopia por tomografía (CTC), visualizan directamente la lesión objetivo, ya sean cánceres o adenomas. Tales pruebas pueden tener un impacto tanto en la mortalidad como en la incidencia del cáncer, por lo que deben repetirse solo una vez cada 5-10 años. En comparación con las pruebas indirectas, las directas son más invasivas y más costosas.

50 % de las pruebas de detección de CCR potenciales indirectas pueden ser falsos positivos

Es importante señalar que cualquier programa de detección debe identificar y redirigir a aquellos con síntomas significativos o aquellos con factores de riesgo incrementados hacia investigaciones más apropiadas.

Las pruebas de potencial más recientes incluyen la cápsula endoscópica, marcadores basados ​​en suero que incluyen proteómica sérica, proteínas de matriz nuclear y pruebas de ADN en suero. Ninguno de estos ha sido suficientemente probado en poblaciones representativas.

El cribado es un método de prevención secundaria mediante pruebas para detectar una enfermedad diana en individuos sin síntomas de esa enfermedad para identificar a aquellos con mayor riesgo y / o detectar la enfermedad o su precursor con el propósito de reducir el riesgo de morir a causa de la enfermedad. El objetivo del cribado poblacional es reducir la tasa de mortalidad de la enfermedad en la comunidad. La detección no es necesariamente equivalente al diagnóstico, pero identifica a aquellos con una mayor posibilidad de tener la enfermedad. En la mayoría de las situaciones, se requieren más pruebas de diagnóstico para las personas que dan positivo en el examen. Sin embargo, en el caso del cribado de neoplasia colorrectal (CRN), si el método elegido es la colonoscopia, el diagnóstico (mediante biopsia de cualquier anomalía) puede realizarse al mismo tiempo que el cribado.

La CTC ha evolucionado rápidamente desde su descripción inicial en 1994. Poco a poco ha pasado de ser una herramienta de investigación que se limitaba a hospitales académicos a una prueba clínica que ahora está ampliamente disponible en muchos hospitales comunitarios. Ahora que se ha aceptado como una alternativa viable a la colonoscopia óptica y una herramienta creíble para el cribado del cáncer de colon, muchos radiólogos están estableciendo la CTC en sus departamentos. Los médicos solicitan la prueba con mayor frecuencia y los pacientes la exigen cada vez más. 

Logros en tomografía

El desarrollo de la tomografía computarizada (TC) de forma independiente por Godfrey N Hounsfield y Allan M Cormack en 1972, ha cambiado para siempre la práctica de la medicina en la detección, vigilancia y tratamiento de enfermedades. En los últimos 36 años, hemos visto una explosión en la innovación tecnológica, particularmente en el campo de la tomografía computarizada, produciendo un mejor diagnóstico y seguimiento de las enfermedades por parte de los radiólogos.

En 1994, Vining y Gelfand introdujeron la CTC, también conocida como colonoscopia virtual, como una herramienta para evaluar el colon insuflado. Los primeros trabajos en CTC involucraron poblaciones de pacientes con un mayor riesgo de cáncer de colon con el objetivo de detectar el cáncer colorrectal. Los estudios iniciales se realizaron con escáneres CT de detector único con cortes gruesos colimados y se leyeron principalmente en el plano axial 2D.

Hemos avanzado significativamente desde los días de los escáneres de detector único con 4, 8, 16, 64 y 128 escáneres de fila multidetector ahora disponibles. Se ha demostrado que el volumen total de imágenes en una sola respiración, como resultado del escaneo de fila multidetector, mejora la precisión de la detección de pólipos al disminuir el artefacto de movimiento. Además, debido a importantes mejoras de software, las reformas posteriores al procesamiento se reconstruyen en cualquier plano en cuestión de segundos y los continuos avances en el desarrollo de software 3D han hecho que la endoscopía virtual dentro del colon sea aplicable en clínica práctica.

La colonoscopia por tomografía tiene un apoyo creciente como herramienta de detección para pólipos y carcinoma colorrectales”

La CTC tiene un apoyo creciente como herramienta de detección para pólipos y carcinoma colorrectales. Este examen radiológico utiliza los datos del paciente adquiridos de un escáner CT helicoidal y los combina con un software que post procesa los datos para generar imágenes bidimensionales y tridimensionales del colon para su análisis. Sin embargo, antes de que el paciente se someta a la tomografía computarizada, hay pasos iniciales que deben tomarse para ayudar a obtener imágenes de colon de alta calidad diagnóstica.

Preparación del colon

El elemento clave para un examen de colonografía por TC de alta calidad es un colon bien depurado y bien distendido. Cuando el colon contiene fluido residual y/o heces, esto puede causar resultados falsos negativos y falsos positivos. El material residual en el colon también limitará la utilidad diagnóstica de los algoritmos de detección asistidos por computadora. Si el colon está poco distendido, esto también puede provocar la no detección de lesiones, y un área de colapso puede simular la apariencia de un carcinoma. Los pacientes se exploran típicamente en dos posiciones opuestas (supino y prono) de modo que porciones del colon que tienen material residual o distensión pobre en una posición pueden reevaluarse en la vista opuesta. La CTC también se puede realizar con éxito utilizando una preparación intestinal reducida con la ayuda del marcaje fecal y fluídico. Actualmente se investiga la evaluación del uso de protocolos no catárticos en combinación con el marcado fecal y de fluidos para la CTC.

Como se describió previamente, la preparación del colon es una condición sin la cual no se puede llevar a cabo adecuadamente la CTC de última generación. La opción de una preparación intensiva para obtener un colon tan limpio y seco como sea posible ha sido aprobada en 2005 en una declaración consensuada por varios expertos en colonografía TC y actualmente sigue siendo el método de elección para preparar colon para CTC. De hecho, en un colon bien distendido, limpio y seco, la visualización de las lesiones tumorales debe ser óptima. Sin embargo, el mundo real no es tan simple.

Dos grandes ensayos de> 600 pacientes han demostrado que una preparación catártica intensiva podría ser insuficiente para obtener buenos resultados de la detección de pólipos. Los ensayos de Cotton y Rockey obtuvieron resultados muy decepcionantes con una sensibilidad <60% para los adenomas ≥ 6 mm. De los muchos defectos que estos dos ensayos se han infligido, la falta de marcado fecal se consideró una deficiencia importante. Además, hasta la fecha, el estudio del Departamento de Defensa de EE. UU., obtuvo los mejores resultados de detección de pólipos en una gran población asintomática de 1.233 pacientes con riesgo promedio de cáncer colorrectal utilizando una preparación que combina una dieta baja en residuos y laxantes orales con marcado fecal. Desde la publicación de este estudio histórico, el marcado fecal se aceptó gradualmente como una parte indispensable de la preparación colónica para la CTC. Esta propensión al marcado fecal se confirmó en la declaración de consenso ESGAR-CTC publicada en 2007 y en el ensayo ACRIN 6664, el etiquetado fecal fue parte de la preparación.

Nuevas tecnologías

La CTC es un examen de diagnóstico del colon que se basa en una adquisición volumétrica de todo el abdomen y la pelvis dentro de una única retención (Ving et al., 1994). El uso de un escáner de fila multidetector (MDCT) es obligatorio, con cuatro filas para ser considerado como el requisito mínimo; la adquisición de datos con equipos de TC de espiral de una sola fila ya no se recomienda.

Los beneficios de la tecnología MDCT son la cobertura de volumen, el tiempo de escaneo y la resolución espacial longitudinal. La adquisición de un volumen que incluye todo el abdomen y la pelvis se puede obtener en alrededor de 20 s con una TCMD de 16 filas y en menos de 10 s con un escáner de 64 filas. El uso de la colimación submilimétrica (posible con MDCT de 16 filas y superior) permite la adquisición de vóxeles isotrópicos con una mayor calidad de reconstrucciones tridimensionales. Sin embargo, los beneficios en términos de calidad de imagen se contrarrestan con la radiación, que sigue siendo un problema importante, lo que hace necesaria la optimización de los protocolos de estudio dedicados, con respecto a la indicación clínica.

Los protocolos de escaneo están en continua evolución debido a la tecnología en desarrollo (recientemente se han introducido en el mercado 256 y 320 filas de escáneres). Los informes consistentes y de calidad de los resultados de la colonografía por tomografía computarizada (CTC) permiten una mejor evaluación del rendimiento tanto en la investigación como en la práctica clínica. Una descripción detallada de las metodologías y los resultados de la investigación permite la síntesis de datos para crear metanálisis. Los informes clínicos de calidad no solo brindan información útil para los médicos clínicos, sino que también permiten el análisis retrospectivo con fines de auditoría interna y control de calidad.

En un futuro cercano, los programas que realizan CTC pueden estar sujetos a evaluaciones basadas en el desempeño para propósitos de acreditación; informes clínicos estandarizados basados ​​en guías respaldadas por datos y de expertos probablemente facilitarán este proceso. Los médicos y los autores deben dar información sobre las siguientes categorías: cohorte de pacientes e historial relevante, preparación intestinal y realización del examen, interpretación del examen, características de la lesión (tamaño, ubicación, morfología, histología) y rendimiento diagnóstico.

En la actualidad la mayoría de los casos CTC se realizan sin i.v. contraste a una dosis de radiación reducida. Por lo tanto, además de las imágenes intraluminales del colon, se obtiene una TC sin contraste de todo el abdomen y la pelvis, y a menudo la parte inferior del tórax. Esto le permite a CTC obtener imágenes de muchos órganos además del colon durante un estudio de rutina, a diferencia de otros exámenes de detección de colon, como la endoscopia o el enema de bario.

Esta capacidad se puede ver como una espada de doble filo. De hecho, la posibilidad de evaluar las estructuras extracolónicas puede presentar un dilema clínico. Por un lado, el CTC puede demostrar de forma incidental enfermedades malignas asintomáticas u otras afecciones clínicamente importantes, lo que puede que disminuya la morbilidad o la mortalidad. Pero también hay consideraciones técnicas, es importante que el radiólogo interpretador siga siendo consciente de las limitaciones diagnósticas impuestas por la dosis reducida de rayos X y el uso infrecuente de material de contraste intravenoso que son típicos cuando se realiza el cribado de cáncer colorrectal a través de CTC.

Utilidad del CAD en la colonoscopia por TC

Durante la última década, el diagnóstico asistido por computadora (CAD) ha demostrado ser de beneficio clínico en campos como la detección de microcalcificaciones y la clasificación de masas en mamografías. El concepto de CAD no es exclusivo de estas áreas; de hecho, es más importante y beneficioso para exámenes en los que se necesita interpretar rápidamente una gran cantidad de imágenes para encontrar una lesión con baja incidencia, como la detección de pólipos en la CTC y de nódulos pulmonares en la TC de tórax.

En su forma general, CAD se puede definir como un diagnóstico realizado por un radiólogo que utiliza el resultado de un esquema computarizado para el análisis de imágenes automatizado como una ayuda diagnóstica. Convencionalmente, CAD actúa como un "segundo lector", señalando anormalidades al radiólogo que de otro modo podrían haber pasado por alto. El diagnóstico final lo realiza el radiólogo. Esta definición enfatiza la intención del CAD de apoyar en lugar de sustituir al lector humano en la detección de pólipos.

El CAD para CTC generalmente se refiere a un esquema computarizado para la detección automática de pólipos y masas en datos de CTC. Proporciona la ubicación de pólipos y masas sospechosas y ofrece una segunda opinión que tiene el potencial de mejorar el rendimiento de detección de los radiólogos y reducir la variabilidad de la precisión diagnóstica entre ellos, sin aumentar significativamente el tiempo de lectura.

Dicho esquema CAD debe distinguirse de las aplicaciones informáticas semiautomáticas en radiología que automatizan solo uno de estos componentes y dependen de la interacción del usuario para las tareas restantes. Un ejemplo típico es la visualización tridimensional de órganos segmentados semiautomáticamente (p. Ej., segmentación del hígado, visualización endoluminal del colon y bronquios) o el procesamiento de imágenes de una parte de un órgano para la generación de una imagen que sea más fácil de interpretar para lectores humanos (p. ej., ecualización periférica de la mama en mamogramas o limpieza del intestino por sustracción digital en una colonoscopia virtual).

La detección del cáncer colorrectal utilizando CTC como una investigación primaria es factible; las características de detección de CTC en este contexto están cada vez mejor establecidas y el cumplimiento parece aumentar. Estos factores conducen a un rendimiento similar en el hallazgo de neoplasia avanzada para CTC en comparación con la colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible, y mayores rendimientos que gFOBT y FIT. Por lo tanto, es probable que la viabilidad de CTC como una investigación de cribado primaria active otros factores, como la relación costo-efectividad y si la capacidad de detectar enfermedad extracolónica (imposible con investigaciones alternativas) es finalmente beneficiosa o no.

Es discutible si es necesario demostrar una reducción directa en la mortalidad específica de la enfermedad dado que las características de detección de CTC para cánceres y adenomas están bien definidas. Sin embargo, la comunidad de CTC debe ser consciente de que la falta de programas pilotos de implementación a gran escala, incluida una evaluación del efecto sobre la mortalidad específica de la enfermedad, sigue siendo un obstáculo para los responsables de políticas sanitarias que diseñen el cribado de CTC basado en poblaciones especificas en el futuro.

Dentro de los temas que dominan la radiología actual ya se mencionó la Inteligencia Artificial (IA) que está involucrada con CAD y para terminar no hay que olvidar la disminución de dosis de radiación, en la que la Reconstrucción Iterativa (RI) juega un rol primordial, la aplicación rutinaria de RI en los protocolos de TC abdominal debe ser fuertemente alentada debido a su capacidad para reducir la exposición de radiación de los pacientes. Los refinamientos en las técnicas de RI garantizan una aceptación clínica más eficiente y universal de este método de procesamiento de imágenes. Los nuevos algoritmos RI también pueden conducir a nuevas aplicaciones de diagnóstico por imágenes.

Este avance es especialmente importante debido a la preocupación inicial de que la CTC, utilizada como una herramienta de detección para el cáncer colorrectal, expone a una gran población a la radiación ionizante. Esta premisa pasa a la historia con la suma de las diferentes técnicas para reducir dosis de radiación, como lo hemos logrado con otras modalidades como la Angio CT coronaria.

La Mesa Redonda Nacional contra el Cáncer Colorrectal (fundada por la Sociedad Estadounidense del Cáncer y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos) tuvo el objetivo de evaluar al 80 por ciento de la población elegible en 2018, y como lo afirmó mi profesor de la Universidad de Chicago, el Dr. Abraham Dachman, la colonoscopia virtual puede ayudar a alcanzar ese logro, es una técnica que nos permite “volar dentro del colon”.

 

El Hospital agradece la colaboración editorial del autor para este artículo.

Artículo proveniente de la edición impresa de Febrero-Marzo de 2019 de El Hospital con el código EH0219ICOLONTC